موارد استفاده از پلاسمای غنی از پلاکت در درمان بیماران ارتوپدی

دکتر حمیدرضا اصلانی- متخصص ارتوپدی، فوق تخصص آرتروسکوپی و جراحی شانه ، زانو ، اندام فوقانی و اعصاب محیطی از آمریکا

PRP چیست؟

PRP مخفف کلمه ی “Platelet-Rich Plasma” است. یعنی درمان بیمار به کمک «پلاسمای غنی از پلاکت» انجام می شود. به مایع زرد رنگ خون انسان «پلاسما» گفته می شود که گلبول ها و سایر محتویات جامد خون را در رگ ها حمل می کند. «پلاکت» نیز یکی از سلول های خون است که به طور طبیعی در خون تمام انسان ها وجود دارد(شکل ۱).

مهمترین نقش پلاکت ها در بدن جلوگیری از ادامه ی خونریزی است. اما پلاکت ها کارهای مختلف دیگری نیز در بدن انجام می دهند. از جمله ی این کارها می توان به حمل پروتئین هایی اشاره کرد که عوامل یا فاکتورهای رشد بافت های بدن محسوب می شوند و در ترمیم زخم ها نقش مهمی ایفا می کنند. PRP یا پلاسمای غنی از پلاکت، پلاسمایی است که میزان بسیاری بیشتری پلاکت، نسبت به حالت طبیعی خون، در خود حمل می کند. این میزان ممکن است ۵ تا ۱۰ برابر حالت طبیعی خون باشد.

درمان با PRP از چه زمانی شروع شده است؟

درمان با PRP برای اولین بار در سال ۱۹۸۷ پس از یک عمل قلب باز مورد استفاده قرار گرفت. استفاده وسیع از این فن آوری به اواسط دهه ی ۹۰ بر می گردد. در ابتدا از این فن آوری در جراحی های دهان و دندان استفاده می شد. کاربرد دیگر آن کمک به بهبود بافت های نرم پس از جراحی پلاستیک بود. درمان با پلاسمای غنی از پلاکت در حال حاضر یکی از فن آوری های پیشرفته و جدید در زمینه ی ارتوپدی، پزشکی ورزشی، جراحی های گوش و حلق و بینی، جراحی اعصاب، چشم پزشکی، بیماری های قلب و جراحی های فک و صورت به حساب می آید. این درمان می تواند کمک مناسبی برای دارودرمانی، فیزیوتراپی و جراحی بیماران ارتوپدی باشد. قهرمانان به نام دنیا در رشته های مختلف ورزشی مانند رافائل نادال در تنیس و تایگر وود در گلف تاکنون با موفقیت از این روش درمانی برای مشکلات خود در زمینه ی پزشکی ورزشی و ارتوپدی بهره برده اند(شکل ۲).

شکل ۲: رافائل نادال در تنیس و تایگر وود در گلف تاکنون با موفقیت از درمان با PRP بهره برده اند.

استفاده از درمان با PRP در ارتوپدی مورد تایید اداره دارو و غذای آمریکا (FDA) است.

درمان با PRP چگونه برای یک بیمار اجرا می شود؟

طول اجرای درمان با PRP کمتر از یک ساعت است و احتیاج به بستری در بیمارستان ندارد. در ابتدا از بیمار به اندازه ی ۱۰ میلی لیتر خون گرفته می¬شود. سپس با کمک دستگاهی پلاسمای غنی از پلاکت از سایر اجزای خون جدا می شود. پس از آن پزشک مواد آماده شده برای درمان را به محل آسیب که متورم، ملتهب و دردناک شده است تزریق می کند(شکل ۳).

شکل ۳: مراحل آماده سازی PRP

درمان با PRP همچنین ممکن است در طول عمل جراحی انجام شود. برای این کار همراه عمل جراحی، مواد PRP در بافت بیمار تزریق می شود. این کار می تواند باعث افزایش سرعت بهبود بیمار پس از عمل جراحی شود.

PRP چگونه در محل آسیب اثر می گذارد؟

پلاکت ها در محل آسیب از خود فاکتورهای رشد ترشح می کنند. وجود این فاکتورهای رشد برای ترمیم بافت الزامی است (شکل۴).

شکل ۴ فاکتورهای رشد (بنفش و زرد) به گیرنده های سلولی مخصوص خود (آبی و سبز) که از دیواره سلولی بیرون زده اند چسبیده اند و سبب ساخت و سازهای درون سلولی می گردند. نمای عرضی این شکل نشان می دهد چگونه انتهای هر رسپتور در داخل سلول قرار می گیرد (ناحیه قرمز رنگ).

فاکتورهای رشد عملکردهای مختلفی دارند که از جمله ی آن می توان موارد زیرا را نام برد:

۱-ترمیم بافت از طریق افزایش ساخت کلاژن که پروتئین اصلی بافت های پیوندی انسان است.
۲- ترمیم بافت از طریق افزایش رشد و نمو سلول های بنیادی در محل و تبدیل آن ها به سلول های تاندونی
۳- ترمیم بافت از طریق افزایش عملکرد ژن های سازنده ی تاندون ها
۴- افزایش حرکت خون در منطقه که باعث محکم و انعطاف پذیر شدن غضروف می شود.
در نتیجه ی فرایندهای فوق می توان انتظار داشت تاندون ها، رباط ها، غضروف و عضلات آسیب دیده در منطقه ترمیم شوند. در واقع در درمان با PRP یا پلاسمای غنی از پلاکت سعی می شود از پتانسیل ترمیم خود بدن برای درمان آسیب ها استفاده شود و این پتانسل توسط فاکتورهای رشد تقویت گردد.

چه زمانی بهبودی توسط بیمار حس می شود؟

ممکن است در روزهای ابتدایی پس از درمان، از درد بیمار به میزان قابل توجهی کاسته  شود. به دلیل اینکه هر روز استقامت و قدرت محل آسیب دیده افزایش پیدا می کند، عملکرد کلی و عمکلرد حرکتی بیمار افزایش پیدا کرده و هر روز از شدت درد بیمار کاسته می شود. معمولا بهبود وضعیت به صورت تدریجی در ۲ تا ۶ هفته ابتدایی پس از درمان توسط بیمار قابل تشخیص است. این افزایش تدریجی ممکن است در بعضی از بیماران بین ۶ تا ۹ ماه نیز ادامه پیدا کند. گاها در این دوره ی زمانی روند التیام آسیب در محل به کمک تکنیک های عکس برداری نیز قابل مشاهده است.

چه نوع آسیب هایی معمولا با کمک PRP درمان می شوند؟

۱- صدمات مزمن تاندون ها: بیشترین تاثیرات درمان با PRP در صدمات مزمن تاندون ها گزارش شده است. یک نمونه ی مهم از این صدمات، بیماری به نام بیماری آرنج تنیس بازان است که از صدمات بسیار شایع ناحیه خارجی آرنج محسوب می شود.( شکل ۵)

شکل ۵: آرنج تنیس بازان صدمات در ناحیه خارجی آرنج

شکل ۶:صدمات درون تاندون آشیل

شکل۷: صدمه و پارگی محل اتصال تاندون کشککی به کشکک

۲- صدمات حاد عضلات و رباط ها: درمان این صدمات که بیشتر به عنوان صدمات حاد ورزشی محسوب می شوند به کمک PRP بسیار مشهور است. کشیده شدن عضلات باسنی و رگ به رگ شدن زانو از این نوع صدمات ورزشی هستند که به خوبی به این درمان جواب مثبت می دهند. درمان با PRP می تواند روند التیام صدمات را به خوبی سرعت بخشد.
۳- جراحی: PRP برای کمک به التیام بافت در بعضی از انواع جراحی ها به کار گرفته شده است. اولین استفاده از این PRP به همراه جراحی ارتوپدی در ترمیم پارگی تاندون های روتاتور کاف بوده است. جراحی های ترمیم پارگی رباط های زانو بخصوص رباط متقاطع جلویی از دیگر جراحی هایی هستند که درمان با PRP در آن ها استفاده شده است.
۴- آرتروز زانو: بنظر میرسد کهPRP با افزایش حرکت خون در منطقه، باعث محکم و انعطاف پذیر شدن غضروف می شود. پژوهش ها برای بررسی اثربخشی درمان با PRP در بیماران آغاز شده است. در بعضی از مطالعات نتایج تزریق PRP بهتر ازدیگر تزریقات داخل مفصلی بوده است. نتایج درمان در این نوع آسیب ها برای اکثریت بیماران بسیار مثبت بوده است.
۵- شکستگی: در موارد محدودی PRP برای افزایش سرعت ترمیم استخوان شکسته بکار رفته است. اطلاعات اثربخشی درمان با این روش در حال تکمیل است.

چه قسمت هایی از بدن را می توان با PRP درمان کرد؟
درمان با PRP می تواند دوره ی مصدومیت ورزشکاران و نقاهت بیماران را در قسمت های مختلف بدن کاهش دهد. به علاوه احتمال آسیب دوباره و ریسک آسیب های جدی تر را که نیازمند جراحی هستند یا باعث ناتوانی دائمی می شوند، در همان قسمت ها کم می کند. گزارش های مختلفی از درمان موفق مشکلات زیر با PRP در نواحی مختلف بدن موجود است. در مشکل های زیر از PRP به صورت موفق در روند درمان استفاده شده است:
در آسیب های شانه: التهاب زردپی روتاتور کاف (شکل ۸)، گیرافتادگی شانه، بورسیت و التهاب زردپی عضله ی دوسر

شکل۸: پارگی والتهاب در تاندونهای روتاتور کاف

در آسیب های مچ و دست: سندروم دکوروان (شکل ۹)، تنوسینوویت، التهاب زردپی و پارگی های رباط

شکل ۹: سندروم دکوروان و تنوسینوویت تاندونهای مچ دست

در آسیب­های آرنج: بیماری آرنج تنیس بازان (شکل۵ ) و بیماری آرنج گلف بازان (شکل ۱۰)

شکل ۱۰: بیماری آرنج گلف بازان درد و صدمه در قسمت داخلی آرنج

در آسیب­های مفصل ران: بیماری سندروم بند ایلیوتیبیال (سندروم ITB)، التهاب زردپی و بورسیت ماهیچه­ ایلیوپسواس، بورسیت تروکانتر بزرگ و اختلال مفصل خاجی- تهیگاهی

در آسیب­های زانو: آرتروز زانو (شکل ۱۱)، التهاب زردپی پتلار، پارگی جزئی یا رگ­ به­ رگ شدن رباط­های بزرگ زانو ) رباط­های جانبی داخلی و خارجی شکل ۱۲).

شکل ۱۱: آرتروز زانو

شکل ۱۲: پارگی جزئی یا رگ­ به ­رگ شدن رباط­های بزرگ زانو مانند رباطهای جانبی خارجی (الف) و داخلی (ب)

در آسیب­های مچ پا و پا: التهاب تاندون آشیل، التهاب زردپی پرونیال، رگ­ به­ رگ شدن راجعه­ ی مچ پا و سایر التهاب­­ های زردپی­های پا و مچ پا

امکان موفقیت درمان با PRP به چه فاکتورهایی بستگی دارد؟

از مهمترین فاکتورهایی که در موفقیت درمان با PRP می تواند موثر باشد می توان به محلی از بدن که آسیب دیده است، وضعیت کلی سلامتی بیمار و مزمن یا حاد بودن آسیب اشاره کرد. این فاکتورها توسط پزشک بررسی شده و احتمال موفقیت درمان ارزیابی می شود. سپس در صورتی که بیمار کاندیدای درمان شناخته شود، درمان با PRP روی او اجرا می­شود.

مزیت­های استفاده از PRP چیست؟

1. ایمنی بالا: در صورت اجرای درمان با PRP توسط پزشک حاذق این روش برای بیمار روشی بسیار ایمن خواهد بود.
2. گذراندن راحت دوره­ی بهبودی: بیماران در یک درمان موفق با PRP، ممکن است تنها در هفته­ی اول پس از اجرای درمان میزان بسیار کمی از ناراحتی را تجربه کنند. پس از این دوره احساس ناراحتی در آن­ها از بین می ­رود. از بین بردن این احساس ناراحتی در یک هفته­ ابتدایی نیز به راحتی با حرکات کوچک اعضا، داروهای ضد درد و استراحت ممکن می ­شود. بسیاری از بیماران از ابتدا هیچ احساس ناراحتی حس نمی ­کنند و می­توانند فعالیت و کارهای کوچک را پس از درمان سریعا آغاز کنند.
3. فواید درمانی بالا: این فواید شامل افزایش سرعت ترمیم آسیب، کمک به کاهش درد و افزایش توانمندی محل آسیب دیده پس از درمان است.
4. ریسک کم عفونت: با توجه به اینکه درمان با PRP به کمک خون خود مریض اجرا می­شود ریسک ایجاد عفونت در درمان نسبت به سایر روش­ها کاهش می ­یابد.

آیا درمان با PRP جایگزینی برای جراحی است؟

درمان با PRP در تمام موارد نمی­تواند جایگزین جراحی شود. اما بسیاری از آسیب­های مزمن بیماران ممکن است به این درمان جواب مناسبی دهند و نیاز بیمار برای انجام جراحی را برطرف کرده یا به تاخیر بیاندازد. آسیبی که به صورت مزمن درآمده و درمان کاملی برای آن صورت نگرفته است، اثرات شدیدی بر بافت زردپی یا رباط از خود بجای گذاشته است. این اثرات ممکن است باعث اختلال عملکرد مفاصل شده، احتمال آسیب دوباره را افزایش داده و یا ناتوانی دائمی را به دنبال داشته باشد. در بسیاری از این موارد بی نتیجه ماندن درمان­های قبلی برای بیمار ناشی از ضعیف بودن منابع خونی در محل آسیب است. زیرا بسیاری از زردپی­های انسان به صورت خود به خودی توسط منابع خونی ضعیفی تامین می­شوند که اغلب مکان پارگی­های میکروسکوپی یا آسیب­های مزمن هستند. سیستم طبیعی خون­رسانی بدن معمولا نیاز به زمان طولانی برای التیام این آسیب­ ها دارد. درمان با PRP با توجه به نحوه ی عملکرد خود باعث می­شود که یک آسیب مزمن، پس از درمان از نظر بدن دوباره آسیبی جدید فرض شود و در نتیجه­ی آن بدن تحریک شده تا جواب التیامی جدیدی، در محل، به آسیب مزمن بدهد. پس از شروع این جواب درمانی جدید، جواب توسط فاکتورهای التیام­ بخش بسیار زیادی که توسط PRP در محل ایجاد شده­ اند تکمیل می­ شود. در نتیجه به کمک PRP و همچنین تغییر وضعیت مناسب بیمار، می­توان وضعیت التیام آسیب را بهبود بخشید و احتمال تشدید آسیب را کم کرد. جواب مثبت بیمار به این درمان نیز می­تواند نیاز بیمار به جراحی­های بعدی را کاهش دهد. می­توان گفت در بسیاری از موارد در صورتی که بافت آسیب دیده، قبل از پیشرفت آسیب با کمک PRP درمان شود، از انجام جراحی­های احتمالی در منطقه می­توان جلوگیری کرد.

از روش درمان با PRP چند بار می­توان استفاده کرد؟

دفعات انجام این درمان در قسمت­های مختلف بدن فرد می­تواند متفاوت باشد. پزشک با توجه به جواب بیمار به درمان در دفعات قبل، مکان آسیب دیده و میزان آسیب، تعداد دفعات تزریق را برای هر بیمار به صورت جداگانه تعیین می­ کند. ممکن است برای تعیین دفعات درمان از روش­های تصویربرداری کمک گرفته شود. این تعداد ممکن است از یک تزریق تا پنج تزریق در هر محل آسیب دیده متفاوت باشد.

چه زمانی فرد می­تواند از درد رهایی یافته و فعالیت عادی خود را از سر بگیرد؟

بر خلاف درمان با تزریق داروهای کورتیکواستروئیدی نظیر متیل­پردنیزولون که کاهش دردی کوتاه مدت را برای بیمار به همراه دارد، روش درمان با PRP به دنبال کاهش درد بلند مدت بیمار است. با توجه به هدف درمان با PRP که رشد بافت جدید در بدن است، پزشک ممکن است برای سرعت بخشیدن به درمان، برنامه­ درمانی کاملی را شامل فیزیوتراپی و برنامه­های ورزشی با توجه به نیاز بیمار پیشنهاد کند. در صورت نیاز بیمار، این برنامه­ های درمانی می­توانند در سرعت بخشیدن به کاهش درد بیمار و شروع زمان فعالیت عادی او بسیار موثر باشد. اکثر بیمارانی که از درمان با PRP استفاده می­کنند نهایتا پس از ۳ ماه می­توانند تمام فعالیت­های عادی خود را از سر بگیرند.

قبل از شروع درمان چه مواردی را با پزشک خود مطرح کنیم؟

1. داروهای دیگر بخصوص داروهای ضد التهاب نظیر NSAID ها و کورتیکواستروئیدها و همچنین داروی وارفارین مصرف می­کنید.
2. ورزشکار حرفه­ای هستید و قرار است تست دوپینگ انجام دهید.
3. بیماری های خونی مانند لنفوم یا لوسمی داشته­اید.
4. بدخیمی یا توموری داشته­اید که برای آن درمان انجام داده­اید.
5. بیماری عفونی مشخصی دارید.
6. دچار فلج مغزی یا پارکینسون هستید.