آرشیو برای بخش: موزاییك پلاستی

دکتر محسن مردانی – متخصص ارتوپدی از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی فلوشیپ جراحی شانه ، زانو و صدمات ورزشی

 

آناتومی
سطوح مفصلی استخوانهای بلند توسط یک بافت همبندی غضروف هیالن پوشیده شده است. سطح این غضروف صاف و صیقلی بوده و موجب کاهش اصطکاک بین سطوح مفصلی گردیده و کمک می کند تا استخوان های مفصل به راحتی بر روی هم حرکت کنند. غضروف مفصلی عصب ندارد و ر نتیجه بدنبال ایجاد آسیب خفیف درد یا حساسیتی از خود بروز نمی دهد. عروق خونی نیز ندارد و مواد غذایی و مورد نیاز خود را به شیوه انتشار از مایع مفصلی تامین می کند، بنابراین در صورت بروز آسیب نمی تواند به خودی خود ترمیم گردد. اگر آسیب وارده تنها به غضروف باشد، آسیب غضروفی (chondral injury) و اگر استخوان و غضروف هر دو درگیر شده باشند، نقایص استخوانی-غضروفی (Osteochondral defects ) نام می گیرد. بروز این دو نوع آسیب در دو گروه سنی زیر 35 سال و بالای 60 سال شایع تر می باشد. ضایعات غضروفی در گروه جوان تر و آسیب های استخوانی غضروفی در سالمندان شایعتر است (اگر چه این جریان یک قانون کلی نیست).

مکانیسم آسیب
تروما شایعترین مکانیسم ایجاد آن است، اما استرس های پیاپی همراه با استئوآرتریت زانو یا کندرومالاسی کشکک نیز می تواند از مکانیسم های دیگر ایجاد آن باشد. شایعترین علت ایجاد آسیب غضروف مفصلی وارد آمدن نیروی چرخشی ناشی از ترومای مستقیم می باشد و شایعترین محل آسیب، غضروف های تحت فشار وزن فرد می باشد.
آسیب به غضروف مفصلی در 4 گروه طبقه بندی می شوند:
I. در فاز ابتدایی غضروف شروع به نرم شدن و تورم می کند.
II. در این فاز یک شکاف یا نقص جزئی در ضخامت غضروف ایجاد می شود که کمتر از 1,5 سانتی متر بوده و به استخوان زیر آن نمی رسد.
III. در این مرحله پارگی به بیش از 1,5 سانتی متر رسیده و بیمار اغلب از شنیدن صدایی در حین خم کردن زانو و ناراحتی در حین بلند شدن از وضعیت چمباتمه شکایت دارند.
IV. در این فاز غضروف کامل جدا شده و استخوان زیر غضروف بدون حفاظ قرار گرفته و ممکن است تکه ای از استخوان نیز همراه آن جدا شود. در این مرحله درد شدید بیمار را اذیت کرده و ممکن است باعث محدودیت در حرکت نیز گردد.
علائم و تظاهرات بالینی
از آنجا که غضروف مفصلی شبکه عصبی و عروقی ندارد، مانند دیگر مشکلات زانو نظیر پارگی رباط صلیبی قدامی یا پارگی منیسک ها) علائم آشکار و واضحی ندارد. درد، احساس ناراحتی و تورم گذرا می توانند علائم این بیماری باشد. درد با راه رفتن و تحمل وزن شدیدتر می شود. قفل کردن زانو یا خالی کردن در صورت همراهی با آسیب های منیسکی و رباطی قابل انتظار است، و ممکن است زانو در حین حرکت و یا قبل از زانو زدن صدا ایجاد کند .
ارزیابی
تصویربرداری رادیوگرافیکی ساده از ارزش تشخیصی پایینی برخوردار است. تصویربرداری مگنتیک (ام.ار.آی) با یا بدون ماده حاجب می تواند پزشک را به تشخیص نزدیک تر کند. تنها استاندارد طلایی در تشخیص ضایعات غضروفی، معاینه تحت بیهوشی همراه با آرتروسکوپی بعد از آن می باشد.
درمان
مشکل اصلی بیماری آن است که در فازهای اولیه ممکن است هیچ علامتی نداشته باشد یا نهایتاً دردی غیر قابل توجه و مقداری تورم داشته باشد که تشخیص را بسیار سخت می کند.
درمان محافظه کارانه
درمان نگهدارنده در 4 طبقه کلی تقسیم می شود که شامل موارد زیر (RICE) می شود: استراحت (Rest)، سرد کردن و استفاده از یخ (Ice)، آتل گیری یا استفاده از زانوبند در صورت صلاح دید پزشک معالج (Compression)، و در نهایت بالا نگه داشتن پا در زمان های استراحت (Elevation).
پس از تخفیف درد، هدف اصلی درمان نگه دارنده معطوف به افزایش قدرت حرکات زانو می گردد. اما از آنجا که این بافت همبندی، قابلیت خود ترمیمی ندارد، درمانهای دارویی، تزریقات داخل مفصلی و انواع ورزشهای تقویتی تنها در کاهش علائم بیماری سودبخش بوده و “علت” اصلی را بهبود نمی بخشند.
درمان جراحی
با پیشرفت شیوه های نوین جراحی در طول دهه اخیر درمانهای متنوعی برای این گونه آسیب های غضروفی پیشنهاد شده است که متداولترین تکنیک های بکار گرفته شده، دبریدمان یا همان تراشیدن بافت تخریب شده و برداشت اجسام خارجی (Shaving & Debridment)، مته کاری، ایجاد شکستگی های ریز (Micro-fracture)، تحریک غضروف سازی با ایجاد خراش، و پیوند استخوانی-غضروفی از خود بیمار (موزائیک پلاستی) است.
دبریدمان
در این شیوه جراحی آرتروسکوپیک از ادوات و وسایل آرتروسکوپی برای صاف و صیقلی کردن سطح غضروف مفصلی آسیب دیده و برداشت اجسام خارجی داخل فضای مفصلی استفاده می شود. این شیوه در بهترین حالت می تواند باعث کاهش اصطکاک و در نتیجه کاهش تحریک ناحیه آسیب دیده، کاهش علائم تورم و تخفیف درد گردد.
مته کاری / ایجاد شکستگی های ریز
در این تکنیک برای ترمیم آسیب های ضخیم و حاد (آسیب درجه IV) استفاده می شود. {مراجعه شود به مطلب دکتر سرزعیم}
موزائیک پلاستی
این شیوه اکثراً در بیماران با سن کمتر از 40 سال با نقایص غضروفی-استخوانی تمام ضخامت (بیماران با آسیب درجه IV) کار برد دارد. به زبان ساده در این تکنیک غضروف و استخوان مورد نیاز بطور تکه تکه از نقاط دیگر زانو برداشته شده و بصورت موزائیک هایی در کنار هم در محل آسیب دیده کار گذاشته می شود تا اینکه کل قسمت آسیب دیده ترمیم و پر گردد. در این تکنیک بیشتر از غضروف هایی استفاده می شود که تحت فشار وزن بدن نمی باشد.

اندیکاسیون:
اندیکاسیون کلاسیک موزائیک پلاستی شامل بیمارانی با سن کمتر از 45 سالی می شود که نقایص غضروفی-استخوانی با سایز متوسط و کمتر از 2 سانتی متر دارند.
تکنیک جراحی:
انسیزیون پری پاتلار:
جراح یک سوزن را وجه میانی پاتلار وارد زانو می کند و نوک سوزن را به سمت وجه لترال ناچ اینترکندیلر و به سمت مدیال ضایعه غضروفی مدیال هدایت می کند.
انسیزیون پری پاتلار به بهترین حالت اجازه اپروچ پرپندیکولار به هر دو سطح انتخاب شده را می دهد.
بافت های چربی اطراف توسط شیور برداشته می شود.
برداشتن پیوند از محل دهنده:
گرافت که برداشته می شود معمولاً 4 تا 8 میلی متر قطر و 15 تا 20 میلی متر عمق دارد.
گرافت از بالا خارج ناچ اینترکوندیلر فمور برداشته می شود.
زانو فلکس یا اکستند می شود تا لوله هاروست به خوبی بر روی سطح غضروفی قرار بگیرد.
هیپرفلکسیون زانو اجازه برداشتن غضروف از وجه تحتانی ناچ اینترکوندیلر لترال را نیز می دهد.
در صورت نیاز به گرافت های بیشتر می توان از قسمت سوپرو مدیال تروکله آ نیز استفاده گردد.
بافت فیبروکارتیلیج بعد محلهای بافت برداشت شده را پر خواهد کرد.
منبع: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16581454
محل گیرنده:
پس از اکستاند یا فلکس کردن زانو، بهترین حالت برای یافتن مسیر مناسب انتخاب می گردد.
از دریل نوع impaction برای خارج کردن اطراف بافت تخریب شده استفاده می گردد.
عمق محل دهنده تا حدود 5 میلی متر بزرگتر از طول گرافت برداشت شده انتخاب می شود.
انتقال گرافت به محل ضایعه:
دقت لازم اعمال می گردد تا گرافت از همان مسیری که سوراخ دریل ایجاد شده، به محل ضایعه وارد گردد.
زمانی که گرافت در محل قرار گرفت، با ضربات متوالی، گرافت به آرامی در محل مستقر می گردد.
منبع: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16951108
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16282582
مراقبت های پس از عمل:
به بیماران توصیه می گردد که 4 تا 6 هفته پس از عمل بر روی زانوی جراحی شده راه نروند.
در صورت صلاحدید جراح معالج آتل های مخصوصی (custom fitted valgus unloading knee brace) تجویز می گردد.
برای جلوگیری از آرتروفیبروز پاتلا، حرکات اگرسیو پاتلا توصیه می گردد.