آناتومی غضروف
دکتر محمود کریمی مبارکه – متخصص ارتوپدی دانشيار و عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي كرمان فلوشيپ جراحي زانو
غضروف چیست؟
ساختمان آن چگونه است؟
عملکرد آن چیست؟
چگونه آسیب می بیند؟
درمان چیست؟
غضروف یا کارتیلاژ Cartilage ساختمان قابل ارتجاعی است که عمدتا در دو انتهای استخوانها در محل مقاصل قرار دارند حرکت مفصل را تسهیل می کنند.
غضروف بافتی زنده است و سلول های تشکیل دهنده آنرا کندروسیت Chondrocyte مینامند. این سلول ها بر خلاف بسیاری از بافت های دیگر بدن با فاصله نسبتا زیادی از یکدیگر قرار گرفته دارند و بین آنها را ماده ای عمدتا از پروتئین و نوعی قند پر کرده است که به آن ماده بین سلولی می گویند. کندروسیت ها در حفره هایی به نام لاکونا Lacuna جای گرفته اند. در داخل این بافت بین سلولی رشته های نازکی به نام فیبریل Fibril قراردارند.
بافت غضروفی بسیار شبیه بافت استخوانی است اما بر خلاف استخوان املاح کلسیم در ماده بین استخوانی رسوب نمیکند و به همین دلیل بسیار قابل ارتجاع است. تفاوت دیگر غضروف با استخوان در نحوه تغذیه سلول های آن است. غضروف عروق و اعصاب ندارد و پوشش بسیار ظریفی به نام پری کندریوم Perichondrium سطح غضروف را میپوشاند.
در داخل مفاصلی که غضروف دارند مایعی بنام مایع مفصلی یا مایع سینوویال Synovial fluid وجود دارد که اکسیژن و مواد غذایی از راه این مایع سینوویال و از راه پری کندریوم از طریق پدیده انتشار یا دیفوزیون Diffusion به ماده بین سلولی منشر می شود و در دسترس سلول های کندروسیت قرار میگیرد. با حرکت و تحمل وزن جریان مایع کم اکسیژن و مواد دفعی از سلولها به داخل فضای مفصلی و با حذف فشار و تحمل وزن مایع با اکسیژن و مواد غذایی وارد آب میان بافتی و سپس سلول می شود و به این ترتیب تغذیه سلولهای غضروفی صورت می گیرد.
از لحاظ بافت شناسی سه نوع غضروف وجود دارد:
غضروف شفاف یا غضروف هیالن Hyaline Cartilage
در این نوع غضروف فیبریل ها در ماده غضروفی در زیر میکروسکوپ دیده نمیشوند و بنابراین ماده بین سلولی غضروف بصورت یکدست و شفاف است. غضروفی که در انتهاهای استخوان ها و در مفاصل بدن قرار دارد از این نوع است. شکل زیر نمای میکروسکوپی غضروف هیالن را نشان می دهد.
غضروف ارتجاعی یا الاستیک Elastic cartilage
در این نوع غضروف فیبریل ها زرد رنگ هستند و این غضروف خاصیت ارتجاعی و کشسانی بیشتری از نوع قبل دارد. غضروف لاله گوش از این نوع است. شکل زیر نمای میکروسکوپی غضروف الاستیک نشان می دهد.
غضروف فیبری یا لیفی Fiber cartilage
در این نوع غضروف فیبریل ها سفید رنگ و کلفت تر هستند و خاصیت ارتجاعی این نوع غضروف از بقیه غضروف ها بیشتر است. دیسک بین مهره ای از این نوع غضروف درست شده است. شکل زیر نمای میکروسکوپی غضروف لیفی می دهد.
غضروفی که سطح استخوان را در ناحیه مفصل میپوشاند از نوع غضروف شفاف است. ضخامت این غضروف در مفاصل مختلف متفاوت است و در هر مفصل هم قطر غضروف در قسمت های مختلف متفاوت است. در بچه ها غضروف بیشترین ضخامت را دارد. با افزایش سن بتدریج ضخامت غضروف کم میشود. بتدریج این غضروف خواص خود را از دست میدهد، شیار های متعدد پیدا می کند و سطح آن ناصاف می شود و چون فلس ماهی قطعه قطعه کنده می شود و ضخامت آن به تدریج کم میشود تا حدی ممکن است قسمتی از سطح مفصلی بدون لایه غضروفی و به صورت استخوان لخت شود. استخوان زیر غضروف در برابر این حالت سخت و ضخیم می شود چون خاصیت جذب شوک غضروف از بین رفته است. در حاشیه مفصل استخوان اضافی رشد می کند تا با افزایش سطح تحمل وزن از فشار بر یک ناحیه مخدود بکاهد. با ضربات روزمره به مفل و عدم خاصیت جاذب شوک غضروف شکستگی میکروسکوپی در استخوان زیر غضروف روی می دهد وبا ورود مایع مفصل به ناحیه زیر استخوان سیس تشکیل می شود. این روند را استئوآرتریت یا آرتروز یا ساییدگی مفصلی میگویند.
محققان نشان داده اند که نیروهای وارده بر غضروف سلول های کندروسیت موجود در آن را به تولید پروتئوگلیکان 4 وامیدارد. این امر گام مهم به سوی رشد بافت مفصل است.
پروتئوگلیکان نامی است که وجود اجزاء پروتئینی و پلی ساکاریدی را منعکس می کندو در واقع واحد ساختمانی بافت همبند در سراسر بدن است.
سلول های کندروسیت غضروف اشکال مختلفی از پروتئوگلیکان ها شامل انواعی که باعث نرمی غضروف می شوند ، را می سازند. پروتئوگلیکان 4 به داخل مایع مفصلی ترشح می شود تا سطوح غضروف را پوشانده و آن را نرم سازد.
در تصاویر رادیولوژی که از مفاصل تهیه میشود استخوان ها به رنگ سفید دیده میشود. بین سطح دو استخوانی که در یک مفصل روبروی هم قرار میگیرند فاصله ای هست که به آن فاصله مفصلی میگویند. این فاصله در واقع غضروف مفصلی است که در عکس رادیولوژی دیده نمیشود. بطور مثال اگر در عکس مفصل مچ پا بین سطح بالایی استخوانتالوس و سطح پایینی استخوان درشت نی سه میلیمتر فاصله باشد حدود نصف آن متعلق به غضروف استخوان تالوس و نصف آن متعلق به غضروف سطح پایینی استخوان درشت نی است. با افزایش سن و کاهش ضخامت غضروف مفصلی، این فاصله مفصلی هم در عکس رادیولوژی کم میشود.
پاسخ غضروف به آسیب های حاد
آسیب های غضروف مفصلی یا هیالین
آسیب غضروف های مفصلی معمولا به صورت کنده شدن بخشی از غضروف است در حالی که بخش های دیگر آن سالم است. گاهی همراه با کنده شدن غضروف استخوان مجاور با آن نیز جدا می شود. به این عارضه «شکستگی توأم غضروف استخوان» (Osteochondral Fracture) گفته می شود. پاسخ به آسیب های غضروفی، با پاسخ به آسیب های دیگر بافتها بسیار متفاوت است. زیرا در غضروف عروق خونی وجود ندارد. در صورتی که بافت غضروفی به تنهایی آسیب دیده باشد، واکنش های التهابی و به دنبال آن واکنش های ترمیمی ظاهر نمی شود. در این حالت آسیب ثانویه روی می دهد، یعنی غضروفی که دراین حالت تشکیل می شود از جنس غضروف قبلی نیست بلکه به شکل لیفی است که کیفیت پایین تری دارد.
بیماری نرمی غضروف زانو
● درد قسمت قدامی زانو( بنام کندرو مالاسی استخوان کشکک)
درد جلوی زانو اصطلاحی است کلی که بطور یقین بیش از یک اختلال بالینی را در بر می گیرد. ماهیت غیر اختصاصی این کلمه نشان دهنده آن است که علت درد همیشه مشخص نیست.این بیماری بطور اختصاصی در نوجوانان و مخصوصا دختران رخ میدهد.
● کند رومالاسی استخوان کشکک
در این بیماری غضروف مفصلی ( مخصوصا قسمت داخلی آن) به دلایلی که مشخص نیست نرم و رشته رشته میشود. احتمالاً حرکت مداوم ناحیه آسیب دیده و قسمت داخلی استخوان ران در ناحیه زانو مسئول بروز درد است. این بیماری با آرتروز تفاوت دارد ولی ممکن است سالهای بعد به آرتروز تبدیل شود.
● بالینی:
بیمار اغلب دختر ۱۵-30 ساله ای است که درد آزار دهنده ای در عمق زانو و پشت استخوان کشکک خود احساس میکند . درد بیمار با بالا و پاین رفتن از پله ها تشدید میگردد.
علت شناسی:
اگر محور ران در امتداد محور ساق نباشد، در نتیجه استخوان كشكك در جای خود قرار نگرفته و دچار كجی می شود و می تواند به داخل، خارج منحرف شود. در چنین حالتی، به دلیل این كه استخوان كشكك در جای خود قرار ندارد، بیمار دچار نرمی غضروف استخوان كشكك خواهد شد.
* دسته دیگری كه دچار نرمی استخوان كشكك می شوند، افراد بسیار فعال هستند. این دسته از افراد كه به اصطلاح می خواهند یك شبه قهرمان شوند، با وارد کردن فشار زیاد روی زانوی خود، ناخواسته غضروف استخوان كشكك خود را نرم می كنند.
* افرادی كه اصلا ورزش نمی كنند نیز مستعد این عارضه هستند. این امر بیشتر در خانم ها مشهود است، زیرا آن ها به طور كلی هیچ گونه حركتی به اندام به خصوص پاهای خود نمی دهند و در نتیجه عضلات ناحیه ران (عضله چهارسر) آن ها لاغر می شود. وقتی عضله ی چهارسر به هر علتی لاغر شود، استخوان كشكك نیز نرم می شود.
علایم بیماری
* اولین علامت بالینی افرادی كه دچار نرمی غضروف استخوان می شوند، درد است، به خصوص هنگام بالا یا پایین آمدن از كوه یا پله های زیاد.
* دومین علامت بالینی، قفل شدن موقتی زانو است و پس از مدت كوتاهی، از این حالت خارج می شود.
* تورم هم از علایم این بیماری است كه در ناحیه زانوها به وجود می آید و باعث پیدایش ترشحاتی در مفصل زانو می شود.
از نظر علایم آسیب شناسی، این بیماری به چهار مرحله تقسیم می شود كه معمولا در مرحله اول غضروف استخوان كشكك نرم می شود و در مراحل بعدی به ترتیب غضروف استخوان خط خطی و سپس تكه ای از غضروف استخوان كشكك از جای خود جدا می شود و در مرحله آخر، قطعه ای غضروف جدا شده در داخل مفصل می افتد.
درمان
تقویت عضله چهارسر ران
بهترین درمان این بیماری، تقویت عضله چهارسر است. چون این عضله لاغر می شود، بایستی برای قوی كردن آن ورزش های مخصوص انجام داد:
* بیمار را روی تخت خوابانده و در حالتی كه انگشتان پا رو به صورت است، عضلات بالای زانو را برای 5 ثانیه سفت می كنند و سپس آن را رها می كنند. این ورزش بایستی روزی 3 بار و هر بار 20مرتبه انجام شود.
* در حركت دوم با قرار دادن بالش زیر زانو، سر انگشتان را به سمت صورت گرفته و عضلات چهارسر را منقبض می كنند، یا با بستن وزنه ای 2 كیلویی به مچ پا، سر انگشتان را به سمت صورت می برد و عضله چهارسر را به مدت 5 ثانیه منقبض می كنند.
با انقباض عضلات چهارسر، درد از بین می رود و به مرور نرمی غضروف استخوان نیز رفع می شود. به تدریج مایع داخل مفصل زانو نیز از بین می رود.
* ورزش شنا نیز بسیار سودمند خواهد بود.
تغییر سبک زندگی
برای حل مشكل نرمی غضروف استخوان کشکک زانو، بایستی روش زندگی مان را تغییر دهیم. به این منظور:
* از دو زانو و چهار زانو نشستن خودداری كنید.
* تا حد امکان از توالت فرنگی استفاده كنید.
* از كوهنوردی، دوچرخه سواری و بالا و پایین رفتن از پله های زیاد خودداری کنید تا دیگر نیازی به عمل جراحی نباشد.
در هر صورت، اگر مشكل لاغر بودن عضله ی چهارسر رفع نشود، بیمار در سال های آتی دچار آرتروز خواهد شد.
