پارگی رباط متقاطع قدامی
دکتر حمیدرضا اصلانی- متخصص ارتوپدی، فوق تخصص آرتروسکوپی و جراحی شانه ، زانو ، اندام فوقانی و اعصاب محیطی از آمریکا
این مصاحبه توسط سایت www.medsport.ir بادکترحمیدرضا اصلانی متخصص ارتوپدی و فوق تخصص آرتروسکوپی و جراحی شانه و زانو از آمریکا انجام شده است.
رباط متقاطع قدامی (ACL) یکی از شایعترین لیگامانهای زانو است که نسبت به سایر رباطهای زانو بطور شایعتری دچار آسیب میگردد. شیوع پارگی ACL در امریکا حدود ۲۵۰٫۰۰۰ نفر در سال است که حدود ۱۲۵٫۰۰۰ نفر آنها تحت عمل جراحی بازسازی این رباط قرار می گیرند. بطور کلی شیوع پارگی ACL در افرادی که در ورزشهای بسکتبال ، فوتبال و اسکی شرکت می کنند زیادتر می باشد.
مصاحبه ای که در زیر می آید شامل آناتومی رباط متقاطع قدامی ، پاتوفیزیولوژی پارگی ACL ، روشهای درمانی پارگی ACL همراه با روشهای جراحی بازسازی رباط ACL ، بازتوانی آنها ، عوارض احتمالی و نتیجه نهائی آن می باشد. این اطلاعات به بیمار اجازه می دهد تا بهترین تصمیم را جهت رفع مشکل رباط قدامی زانوی خود بگیرد.
آناتومی و پاتوفیزیولوژی رباط متقاطع قدامی چیست؟
ساختمان استخوانی زانو شامل استخوان ران ، ساق و کشکک می باشد. رباط متقاطع قدامی یا ضربدری یا صلیبی قدامی (ACL) یکی از چهار رباط اصلی زانو است که استخوان ران رابه استخوان ساق وصل می کند و آنها را درکنار یکدیگر نگه می دارد. اصولاً زانو یک مفصل لولایی شکل است که توسط رباط جانبی داخلی (MCL) ، رباط جانبی خارجی (LCL) ، رباط متقاطع قدامی (ACL) و رباط متقاطع خلفی (PCL) در کنار یکدیگر نگه داشته می شود.
شکل ۱: تصویر مفصل زانو
رباط صلیبی (ACL) بصورت ضربدری در وسط زانو قرار دارد و از سرخوردن استخوان ساق بطرف جلو ممانعت بعمل آورده و از طرفی باعث پایداری چرخشی زانو نیز میگردد. (شکل ۱)
تخمین زده می شود که حدود ۷۰ درصد ضایعات رباط متقاطع قدامی از طریق ضربه غیرمستقیم و حدود ۳۰ درصد ناشی از ضربه مستقیم یک شیء یا شخص ایجاد میگردد.
مطالعات زیادی نشان داده است که شیوع پارگی رباط متقاطع قدامی در یک ورزش خاص در زنان بیشتر از مردان می باشد. بنظر می رسد که این موضوع ناشی از وضعیت فیزیکی ، قدرت عضلانی و کنترل عصبی عضلانی فرد بسته به جنسیت او می باشد. از دلایل دیگری که برای این تفاوت وابسته به جنس مطرح است می توان به افزایش شلی لیگامانی ، اثرات هورمون استروژن و اختلاف محور اندام تحتانی و لگن نیز اشاره کرد.
حدود نیمی از ضایعات لیگامان متقاطع قدامی (ACL) همراه با صدمه به منیسکها ، غضروف مفصلی و لیگامانهای دیگر می باشد. بیمار ممکن است دچار صدمه به استخوان زیر غضروف مفصل نیز گردد که این یافته را می توان در MRI دید.
شکل ۲: نمای آرتروسکوپیک پارگی منیسک
بلافاصله بعد از ضربه معمولاً بیمار یک تورم و درد در زانو را تجربه می کند و احساس ناپایداری در زانو وجود دارد. در عرض چند ساعت بعد از پارگی ACL اغلب بیمار وجود مقدار زیادی تورم در زانو همراه با از دست دادن محدوده حرکات زانو ، درد ، حساسیت درخط مفصل و ناراحتی در راه رفتن را بیان می دارد.
معاینه فیزیکی بیمار به تشخیص پارگی رباط ، منیسکها و دیگر رباطها کمک خواهد کرد.
پیش آگهی و سرنوشت یک زانو با پارگی رباط متقاطع قدامی چگونه است؟
سیر طبیعی یک زانوی دچار پارگی ACL بدون دخالت جراحی در هر بیمار متفاوت بوده و بستگی به سطح فعالیت بیمار ، مقدار ضایعه و علائم ناپایداری بیمار دارد.
در صورتی که پارگی رباط متقاطع قدامی بصورت ناقص باشد پیش آگهی خوب بوده و بعد از ۲ تا ۳ ماه فیزیوتراپی نتیجه مطلوب بدست خواهد آمد. هر چند بعضی از بیماران حتی با پارگی ناقص ممکن است علائم ناپایداری را داشته باشند.
پارگی کامل رباط متقاطع قدامی نتیجه خوبی نداشته و بعضی از بیماران در انجام فعالیتهای ورزشی خاص دچار اشکال می گردند در صورتی که بعضی حتی در فعالیتهای طبیعی مثل راه رفتن نیز دچار مشکل می شوند.
در موارد بسیار نادری بیمار قادر است بدون علائم ناپایداری در ورزش نیز شرکت کند. این تفاوتها وابسته به شدت ضربه اولیه به زانو ونیاز فیزیکی بیمار می باشد. د رحدود نیمی از ضایعات لیگامان صلیبی همراه با ضایعات منیسکها ، غضروف مفصلی و دیگر رباطها می باشد. ممکن است صدمات ثانویه ناشی از ناپایداری مزمن ACL نیز ایجاد گردد. با ازمان پارگی ACL حدود ۹۰ درصد بیماران بعد از ۱۰ سال دارای صدمه وسیع منیسکها (شکل ۴) و حدود ۷۰ درصد آنها دچار ضایعات غضروف مفصل (آرتروز) می گردند ( شکل ۳)
شکل ۳ : نمای آرتروسکوپیک صدمه غضروف مفصل در اثر زمان ناشی از پارگی (ACL)
چه درمانهای جراحی یا غیرجراحی جهت پارگی رباط متقاطع قدامی وجود دارد؟
زمانی که جراح بیمار را برای اولین بار می بیند درخواست گرافی از زانو جهت بررسی وضعیت استخوانها و رد کردن احتمالی شکستگی را خواهد نمود. در ضمن ممکن است MRI جهت بررسی وضع رباط متقاطع قدامی (شکل ۶) و نیز بررسی وضعیت منیسکها ، رباطهای دیگر و سطوح غضروف مفصلی انجام گیرد.
شکل MRI :4 یک پارگی کامل ACL را نشان می دهد. قطع شدن فیبرهای ACL مشاهده می گردد.
درمان پارگی لیگامان متقاطع قدامی بصورت غیر جراحی و جراحی می باشد. ترمیم لیگامان متقاطع قدامی بصورت دوختن لیگامان بعلت شکست آن منسوخ شده است. بهمین خاطر پارگی این لیگامان با استفاده از بافتهای دیگر بازسازی میگردد.
در درمان غیر جراحی می توان با انجام فیزیوتراپی و تقویت عضلات ، همراه با پرهیز بیمار از فعالیتهای منجر به ناپایداری در زانو و بعضی اوقات استفاده از بریس وضعیت بیماران را تا حدودی بهبود بخشید. هر چند که اغلب بیمارانی که درمان غیر جراحی را جهت درمان انتخاب می کنند در نهایت بعلت خالی کردن پی در پی زانو دچار آرتروز زانو خواهئد شد.
فواید و محدودیت های درمان غیر جراحی چیست ؟
در مواردی که ضایعات دیگری در زانو وجود دارد درمان جراحی جهت بیمار توصیه میگردد؟
هر چند تصمیم به درمان غیر جراحی در بیماران خاصی ممکن است مفید باشد.
درمان غیر جراحی را جهت بیماران زیر می توان انتخاب نمود:
۱) پارگی ناکامل رباط متقاطع قدامی بدون علائم ناپایداری
۲) پارگی کامل رباط متقاطع قدامی بدون علائم ناپایداری در ورزشهای سبک ( در صورتی که بیمار تمایلی به انجام ورزشهای سنگین نداشته باشد)
۳) افرادی که در زندگی فعالیت زیادی ندارند.
۴) دربچه ها که صفحه رشد آنها باز است (بعلت احتمال صدمه به صفحه رشد در اثر جراحی )
ممکن است راجع به درمان جراحی رباط متقاطع قدامی توضیح بیشتری بدهید؟
بیمارانی که تحت عمل جراحی بازسازی رباط متقاطع قدامی قرار می گیرند بین ۸۲ تا ۹۵ درصد شانس موفقیت دارند. در مورد ۸ درصد بیماران احتمال پارگی مجدد رباط بازسازی شده وجود دارد. هدف جراحی بازسازی ACL پیشگیری از ناپایداری زانو و برقراری عملکرد رباط پاره شده و ایجاد یک زانوی پایدار می باشد و به بیمار اجازه بازگشت به ورزش را خواهد داد.
قبل از عمل جراحی برای بازسازی ACL چند فاکتور را باید درنظرگرفت؟
بیمارانی که فعالیت شدید کاری یا ورزش دارند و در جریان کار یا ورزش حرکات چرخشی روی زانو یا چرخش بر روی یک پا را انجام می دهند کاندیدای خوبی جهت بازسازی لیگامان متقاطع قدامی می باشند. فاکتور تعیین کننده میزان فعالیت بیمار می باشد نه سن بیمار.
در مورد بچه ها که صفحه رشد باز می باشد بعلت آنکه جراحی می تواند باعث صدمه بر صفحه رشد گردد می توان انجام جراحی را تا زمان بسته شدن صفحه رشد به تأخیر انداخت.
بیمارانی که ناپایداری شدید در زانو دارند در خطر آرتروز و تغییرات ثانویه در زانو می باشند و باید جهت آنان بازسازی رباط زانو را انجام داد. ضایعات همراه با رباط متقاطع قدامی شایع می باشد حدود ۵۰ درصد بیماران دچار پارگی منیسک ، ۳۰ درصد صدمه غضروفی و ۳۰ درصد آنها ضایعات لیگامانهای جانبی یا کپسول مفصل را بهمراه خود دارند.
برای بازسازی لیگامان متقاطع قدامی چه نسوجی مناسب می باشد؟
برای بازسازی لیگامان متقاطع قدامی می توان از :
۱) ۳/۱ میانی تاندون کشکک ا (بین کشکک و برجستگی قسمت فوقانی ساق )
۲) تاندونهای همسترینگ (سِمی تاندینوزیست با یا بدون کراسیلیس)
۳) تاندون چهار سرران
۴) آلوگرافت (نسوج گرفته شده از اجساد انسانی ) استفاده کرد.
تکنیک جراحی معمولاً چگونه است؟
قبل از هرگونه در مان جراحی در مرحله حاد(بیش از سه هفته) بیمار باید یک دوره کامل فیزیوتراپی را انجام دهد. بیمارانی که زانوی متورم و محدودیت حرکت در هنگام بازسازی لیگامان متقاطع قدامی دارند مشکلات فراوانی جهت گرفتن محدوده حرکات زانو بعد از جراحی خواهند داشت. معمولاً این دوره بیش از سه هفته طول خواهد کشید. در صورتی که بیمار دچار صدمات لیگامانهای دیگری شده باشد استفاده از بریس برای کمک به ترمیم رباطهای پاره شده برای چندین هفته پیشنهاد میگردد.
در اطاق عمل بعد از بیهوشی عمومی یا موضعی معاینه کامل زیر بیهوشی جهت مشخص کردن ناپایداری های موجود زانو انجام خواهد شد.
بعد از مشخص شدن پارگی لیگامان و ضایعات همراه با استفاده از دو برش چند میلی متری که بنام پرتال نامیده می شود آرتروسکوپ را وارد زانو نموده و اقدام به بررسی وضعیت داخل زانو می نمائیم. در صورت تائید پارگی ACL اقدام به برداشت گرافت ( نسوج مورد استفاده جهت بازسازی ) نموده و سپس آن با کمک آرتروسکوپ تراشیدن منیسک های پاره شده و یا غضروفهای شکسته و بقایای ACL و یاترسیم منیسک پاره شده صورت می گیرد.
شکل ۵ : نمای آرتروسکوپیک رباط صلیبی قدامی پاره شده
بعد از آن اقدام به ایجاد دو تونل استخوانی در استخوان ران و ساق نموده و با استفاده از یک پین بلند که از تونل ساق و ران رد می شود اقدام به رد کردن گرافت (نسوج تهیه شده جهت بازسازی ACL ) نموده و با استفاده از ابزارهای موجود اقدام به ثابت کردن گرافت در ناحیه ران و ساق می نمائیم.قبل از تمام شدن عمل جراحی جراح اقدام با لمس کردن گرافت با کمک پروپ می نماید تا از خوب بودن کشش رباط بازسازی شده اطمینان کامل حاصل نماید.(شکل ۶)
شکل ۶ : نمای آرتروسکوپیک رباط صلیبی قدامی بازسازی شده
عوارض این عمل جراحی چیست ؟
از عوارض احتمالی این عمل عفونت بعد از جراحی ، بی حسی ناحیه برداشت گرافت که می تواند بصورت موقت یا دائم باشد ، لخته شدنخون در وریدهای عمقی ساق، ناپایداری مجدد در اثر پارگی مجدد یا کشیدگی رباط بازسازی شده ، محدودیت حرکات زانو ، پاره شدن تاندون کشککی ( در صورتی که از ۳/۱ میانی تاندون پاتلا استفاده شده باشد) یا شکستگی استخوان کشکک ( در صورتی که از تاندون پاتلا یا چهار سر ران استفاده شده باشد) .
برنامه بازتوانی
فیزیوتراپی یک امرحیاتی در بازسازی لیگامان متقاطع قدامی می باشد.
ورزشهای بیمار بلافاصله بعد از جراحی شروع خواهد شد.
در دو هفته اول تمام تلاش بر روی تقویت عضله چهار سر ران و صاف کردن زانومتمرکز بوده و همزمان به کم کردن التهاب زانوکمک می نمائیم. معمولاً به استفاده از بریس و عصا جهت کم کردن وزن و فشار وارده به زانو نیز نیاز خواهیم داشت.
در صورتی که بیمار دامنه حرکت کامل داشته باشد و تمرینهای لازم جهت کنترل زانو را انجام دهد می تواند به ورزش باز گردد.
